Análise de Acidentes de Trabalho

Que a análise de acidentes de trabalho é um ferramenta essencial para a redução dos índices de acidente de trabalho, isso você já sabe.

Mas sabe como é…

Uma coisa é ser importante, outra coisa é as empresas colocarem em prática. Quando a NR-01 nova entrou em vigor em janeiro de 2022 a análise de acidentes de trabalho (que já era obrigatória) ganhou mais um reforço. Agora a NR-01 se junta as demais NRs e reforça sua importância e obrigatoriedade.

Nesse post eu apresento uma boa introdução ao tema análise de acidentes de trabalho, e dou mais referências e dicas para os meus alunos continuaram aprendendo essa ferramenta tão importante.

Inclusive eu digo também o que NUNCA fazer numa análise de acidentes de trabalho.

O que é a análise de acidentes de trabalho?

Análise de acidentes de trabalho é um método e técnica, que tem o objetivo de dizer como e porque ocorrem falhas de segurança no ambiente de trabalho. Acidentes não “simplesmente acontecem”. Muitas vezes são causados por uma série de comportamentos, passos ou eventos inseguros.

O principal objetivo da análise de acidentes de trabalho é identificar as causas dos acidentes, para que sejam combatidas e novos danos evitados. É importante avaliar também os chamados “quase acidentes” e “incidentes” (quando o funcionário não se prejudica, mas os riscos estavam presentes).

A maioria desses fatores pode ser controlada, uma vez que se analisa e identifica o risco em potencial, subsidiando medidas para eliminar perigos ou melhorar o fluxo de trabalho.

Desta forma, identifica-se a necessidade de melhorias, que podem vir de diversas formas:

• treinamentos,
• aplicação de regras de limpeza e organização
• aquisição de equipamentos para tornar o trabalho mais seguro
• mudança de procedimento de trabalho
• etc

Diferenças entre “acidente”, “incidente” e “circunstância indesejada”.

Uma dúvida recorrente sobre o tema, é a diferença entre “acidente”, “incidente” e “circunstância indesejada”. De acordo com a fonte “GUIA DE ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO, do MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO – MTE“, podemos definir esses 3 conceitos da seguinte maneira:

1. ACIDENTE: ocorrência que resulta em danos à saúde ou integridade física de trabalhadores ou de indivíduos do público. Exemplo: andaime cai sobre a perna de um trabalhador que sofre fratura da tíbia.
2. INCIDENTE: ocorrência que, sem ter resultado em danos à saúde ou integridade física de pessoas, tinha potencial para causar tais agravos. Exemplo: andaime cai próximo a um trabalhador que consegue sair a tempo e não sofre lesão.
3. CIRCUNSTÂNCIA INDESEJADA: condição, ou um conjunto de condições, com potencial de gerar acidentes ou incidentes. Exemplo: trabalhar em andaime fixado inadequadamente (instável).

Sobre o guia do MTE e porque você deve baixar agora

Esse guia é uma ótima referência para o Profissional SST que precisa fazer análise de acidentes de trabalho. Você pode baixá-lo gratuitamente na internet, em formato PDF.

Ele tem como objetivo apoiar empresas, instituições, órgãos públicos, profissionais de segurança e saúde no trabalho e os auditores fiscais do trabalho (AFT) na análise de acidentes de trabalho.

Na verdade, o conteúdo pode ser usado para analisar quaisquer eventos adversos. Também são apresentados aspectos relativos à prevenção e à gestão de segurança e saúde no trabalho.

Veja na imagem abaixo a capa do PDF.

Segundo o guia, uma investigação efetiva requer uma metodologia estruturada para a coleta, organização e análise das informações.

A investigação de eventos adversos envolve quatro etapas, apresentadas a seguir:

Etapas da análise de acidentes de trabalho

• Etapa I Coleta de dados
• Etapa II Análise das informações
• Etapa III Identificação de medidas de controle
• Etapa IV Plano de ação

Base legal (Normas Regulamentadoras)

As Normas Regulamentadoras Atualizadas (NRs), consistem em obrigações, direitos e deveres a serem cumpridos, tanto por empregadores, quanto por trabalhadores. Elas possuem como principal objetivo, garantir um ambiente de trabalho sadio e seguro, prevenindo a ocorrência de acidentes e doenças de trabalho.

Segundo as NRs, a análise de acidentes de trabalho é uma ferramenta essencial. Em várias NRs é possível encontrar menção a ela, mas eu vou citar aqui 3 NRs bem conhecidas por nós:

NR-01 (GRO)

A NR-01 GRO é a mais importante, não só porque é a primeira. Mas também porque apresenta os fundamentos do Gerenciamento de Riscos Ocupacionais e também os requisitos do Programa de Gerenciamento de Riscos, o famoso PGR.

[Atenda Mais Clientes, Fature Alto E Torne-Se A Maior Referência Na Elaboração De PGRs Da Sua Região Com O PGR Na Prática!]

E é logo na NR-01 que temos a primeira citação nas NRs sobre a obrigatoriedade da análise de acidentes de trabalho, veja:

“1.5.5.5.1 A organização deve analisar os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho.”

NR-01

NR-04 (SESMT)

A NR-04 SESMT traz os requisitos para o dimensionamento do SESMT (Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho). E novamente aqui temos outra menção a obrigatoriedade da análise de acidentes de trabalho. Veja:

“g) promover a realização de atividades de orientação, informação e conscientização dos trabalhadores para a prevenção de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho;”

NR-04 SESMT item “4.3.1 Compete aos SESMT”

Veja também:

[NR-04 SESMT – Guia Para Iniciantes]

NR-05 (CIPA)

A NR-05 CIPA traz os requisitos para o dimensionamento da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes). A CIPA é constituída por representantes dos empregados e do empregador.

E aqui também emos outra menção a obrigatoriedade da análise de acidentes de trabalho. Veja:

“f) acompanhar a análise dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, nos termos da NR-1 e
propor, quando for o caso, medidas para a solução dos problemas identificados;”

NR-05 CIPA item “5.3.1 A CIPA tem por atribuições:”

Outras NRs também mencionam análise de acidentes de trabalho, mas não vou citar todas aqui para não me estender demais.

Qual o papel da CIPA e do SESMT?

A CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – tem como objetivo promover a saúde e garantir a proteção dos trabalhadores, prevenindo acidentes, preservando a saúde e a integridade física.

Além de promover a segurança do trabalho, esta comissão deve agir acompanhando a análise de acidentes de trabalho, eliminando situações ou condições de riscos que os funcionários possam estar expostos em seu dia-a-dia.

E cabe a CIPA cobrar dos responsável a realização da análise de acidentes de trabalho, caso não estejam sendo feitas.

O SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho – tem como principal função proteger a integridade física dos trabalhadores. E assim evitar acidentes de trabalho por meio de alertas e instruções para os funcionários sobre o aparecimento de novas doenças ocupacionais e riscos relacionados à sua atividade de trabalho.

Faz parte das atividades dos SESMT a orientação dos trabalhadores quanto ao uso dos equipamentos de proteção individual, assim como o registro adequado e análise de acidentes de trabalho. Além disso, presta assistência aos trabalhadores vítimas de acidentes de trabalho ou com sintomas das doenças do trabalho.

A diferença entre eles, consiste no fato do SESMT deve ser composto apenas por profissionais especializados em segurança e saúde no trabalho, enquanto a CIPA pode ser composta por profissionais especializados e não especializados em SST.

Tanto a CIPA quanto o SESMT devem trabalhar em conjunto para elaboração de análise de acidentes de trabalho. E mais do isso, devem garantir a implantação de medidas para que eles não se repitam, ou seja, implementar medidas corretivas.

Por que fazer análise de acidentes de trabalho?

São muitos os motivos, mas vamos enumerar alguns:

• Prevenção de outros eventos adversos, similares ou não, que possam ter os mesmos fatores geradores;
• Prevenção de danos ambientais e de impactos negativos na imagem da empresa;
• Evitar perdas econômicas geradas pela redução da capacidade produtiva decorrentes de eventos adversos repetidos e por indenizações;
• Ampliação das habilidades de solução de problemas;
• Revelar as maneiras nas quais as pessoas estão expostas a riscos que podem afetar sua segurança e saúde;
• Compreensão do que ocorreu e de como o trabalho realmente aconteceu e de como e porque as coisas deram errado;
• Identificar as deficiências no controle de riscos no trabalho de forma a possibilitar alterações e melhorias;
• Permitir a troca de informações sobre os riscos entre empresas, fabricantes e fornecedores.

Como fazer análise de acidentes de trabalho?

Um funcionário acabou de sofrer uma lesão no ambiente de trabalho e, ferido, recebeu os cuidados médicos adequados. O que você faz em seguida? O fato é, análise de acidentes de trabalho mal feitas, podem causar mais acidentes! Isso porque, provavelmente, as causas-raiz não foram identificadas. Sem esta análise correta, suas ações corretivas podem ser apenas suposições, pois é ela que avalia qualitativa e quantitativamente os riscos.

 Se você preparou um procedimento de análise de acidentes de trabalho com antecedência, se sentirá confiante de que está tomando as medidas corretas para investigar e resolver as causas, para que possa evitar problemas semelhantes no futuro.

As técnicas de análise de acidentes de trabalho são imprescindíveis para se prevenir acidentes, ou a repetição deles, e saber qual medida corretiva colocar em prática. Para a investigação reativa, eu chamo atenção para 2 métodos são:

• Relatório textual e fotográfico
• Diagrama Causa-Efeito ou Ishikawa ou Espinha de Peixe.

Diagrama espinha de peixe ou Ishikawa

Uma técnica das mais utilizadas e que gostaria de aprofundar, é a metodologia da Árvore de Causas também conhecido como diagrama Ishikawa ou espinha de peixe.

Ela visa identificar fatores que antecederam o incidente ou acidente de trabalho, através da reconstrução minuciosa e com a maior exatidão possível da história do acidente. O objetivo é identificar o ponto de desvio do processo habitual que originou a ocorrência indesejada.

Este método pode ser subdivido em quatro fases:

1. Coleta e organização de dados (buscar informações): Os acidentes devem ser investigados imediatamente. Fale com as testemunhas, tire fotos e revise os registros de manutenção e treinamento.
2. Análise das informações (compreender o problema): Deve-se classificar cada fator que pode ter influenciado no acidente. Pode-se organizar seis diferentes elementos: indivíduo, tarefa, matéria-prima, equipamento, local de trabalho e gerenciamento.
3. Identificação e interpretação das medidas de controle (elaborar um diagrama de árvore de causas): Ao identificar a(s) causa(as), você pode reduzir o risco de ocorrência de um incidente ou acidente semelhante. A investigação de acidentes e a elaboração do diagrama de árvore de causas, leva em conta quatro possíveis causas:

• Equipamento: Está funcionando corretamente? As proteções e outras precauções de segurança estão presentes e funcionando?
• Comportamentos de risco: Houve procedimentos de segurança que não foram implementados? Os procedimentos de segurança são aplicados rotineiramente? O funcionário trabalhava sozinho?
• Pessoal: O funcionário foi devidamente treinado para este trabalho específico? Em qual turno o funcionário estava trabalhando e quanto tempo durou o turno do funcionário? O funcionário estava usando equipamento de proteção individual?
• Ambiente: A área de trabalho foi devidamente iluminada? As superfícies de trabalho e o chão estavam livres de desordem? O barulho foi um problema? E quanto a produtos químicos ou poeira? O espaço era suficiente para realizar a tarefa? O espaço de trabalho foi ajustado às necessidades ergonômicas do funcionário?

4. Plano de ação: Aqui é o ensejo para aprender com o ocorrido e tomar medidas que previnam novas ocorrências. Faça recomendações para remediar cada uma das possíveis causas identificadas. O plano de ação deve ter qualidades “MARCANTES” (M – A – R – Cant – ES) para ser bem sucedido: Mensurável, Acordado, Realista, ter Cronograma e ser Específico. Por exemplo, você pode sugerir mudanças em máquinas, procedimentos de trabalho, treinamento de funcionários, processo de segurança ou pessoal. Ao analisar minuciosamente todos os fatores que contribuem para um acidente de trabalho, você será capaz de eliminar os riscos e fazer mudanças que podem prevenir uma lesão futura.

Relatório textual e fotográfico simples

O objetivo da equipe de investigação é de descrever fatos apresentados, discutir as implicações do acidente de trabalho sobre a prevenção, identificar os aspectos organizacionais do trabalho e a concepção dos equipamentos; fatores que podem indicar caminhos para a melhoria da saúde dos trabalhadores e segurança durante as atividades laborais.

Como explicado anteriormente, podem ser usadas como instrumentos auxiliares na investigação:

• entrevista com trabalhadores;
• entrevista com gestores, chefes de turno, supervisores, etc;
• análise de documentos;
• fotografias ou filmagens;
• estudo da situação do trabalho;
• visitas ao local onde ocorreu o acidente;
• etc.

Sendo assim, um relatório de análise de acidentes de trabalho deve ser organizado, basicamente, da seguinte forma:

1. Dados do empregador;

I – IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Terceirizada	(  ) Sim   (  ) Não   Caso seja terceirizada identificar, também a contratante
Razão Social:
CNPJ		Número de Funcionários
Ramo de Atividade		CNAE
Endereço		Número
Bairro		CEP
Município		Telefone

• Informações sobre o acidente do trabalho;

II – DADOS SOBRE O ACIDENTE
Tipo	(  ) Grave   (  ) Fatal   (  ) Com crianças e adolescente
Número de Acidentados		Data		Hora
Local/ Setor da empresa		Após quantas horas trabalhadas
Houve atendimento médico (  ) Sim   (  ) Não	O atendimento foi de caráter emergencial (  ) Sim   (  ) Não	Serviço de Saúde de Atendimento
Natureza da Lesão (  ) Contusão  (  ) Fratura  (  ) Queimadura  (  ) Ferimentos (  ) Cortantes  (  ) Amputação  (  ) Outro, citar	Causa do óbito no caso de Acidente Fatal:
Processo de trabalho
O acidentado sofreu acidente de trabalho nos últimos 6 meses (  ) Sim   (  ) Não	Outros trabalhadores já sofreram acidentes na empresa e ou no setor (  ) Sim   (  ) Não
Houve treinamento para o acidentado (  ) Sim   (  ) Não	Houve atualização do treinamento (  ) Sim   (  ) Não	Frequência de atualização do treinamento
Possui Ordem de Serviço (  ) Sim   (  ) Não	Possui PPRA  (  ) Sim   (  ) Não	Havia o uso de EPI  (  ) Sim   (  ) Não
Há metas ou exigências de produção (  ) Sim   (  ) Não	Existe a comunicação/identificação dos riscos da atividade (  ) Sim   (  ) Não

• Informações sobre o acidentado;

III – IDENTIFICAÇÃO DO(S) ACIDENTADO(S)
Nome
Doc.de Identidade		CPF
Estado Civil		Escolaridade
Data de Nascimento		Sexo
Ocupação		Idade
Data de Admissão		Tempo na função
Endereço		Número
Bairro		CEP
Município		Telefone

• Descrição do local do acidente.

Por exemplo: “O local era composto por três galpões onde o trabalhador realizava a trocas das telhas. O galpão onde ocorreu o acidente já estava com as telhas trocadas e o trabalhador estava caminhando sobre esta telha quando a mesma ruiu ocasionando sua queda e lesão…”

• Descrição da atividade.

Por exemplo: “A atividade que o trabalhador executava na hora do acidente, era realizar a retirada das telhas antigas, a aproximadamente 10 metros de altura e a substituição por telhas novas. As telhas novas eram amarradas a uma corda e içadas por uma roldana fixada nas tesouras de concreto”…

• Descrição do acidente.

Por exemplo: “O acidente ocorreu no telhado de um dos galpões que já possuíam as telhas trocadas. O trabalhador estava caminhando sobre o telhado novo, sem a utilização de equipamentos de proteção, quando a telha em que pisava ruiu”…

• Fatores que contribuíram para ocorrência do acidente

Por exemplo: “Deixar de instalar cabo-guia ou cabo de segurança para fixação de mecanismo de ligação por talabarte acoplado ao cinto de segurança tipo paraquedista, no trabalho em telhados ou coberturas. Realizar serviço de execução ou manutenção ou ampliação ou reforma em telhado ou cobertura sem que sejam precedidos de inspeção e de elaboração de Ordens de Serviço ou Permissões para Trabalho, contendo os procedimentos a serem adotados. Deixar de promover treinamento teórico e prático para trabalho em altura. Deixar de exigir o uso dos equipamentos de proteção individual…”

• Condutas da auditoria fiscal do trabalho (AFT)

Caso o acidente tenha levado a uma visita de AFT, você pode registrar a conduta. Por exemplo: “Após a inspeção física e verificação do maior número possível de documentos no local, a auditoria fiscal do trabalho chegou à conclusão de que a situação de momento no local, para execução de trabalho na obra, consistia em risco grave e iminente a segurança dos trabalhadores, especificamente quanto à ausência de equipamentos de segurança, treinamentos, sinalização e procedimentos de trabalho. Assim, procedeu-se a lavratura de Termo de Embargo de todo e qualquer trabalho na obra…”

• Medidas adotadas pela empresa

Por exemplo: “A empresa está adotando as seguintes medidas para evitar novas ocorrências; – Reciclagem de treinamentos da NR35, NR18, NR10 e demais normas relacionadas aos procedimentos da construção civil. – Acompanhamento de um profissional técnico de segurança no trabalho para verificar e exigir o uso de todos os equipamentos de proteção individual durante o trabalho, realização de mapas de risco e demais procedimentos de segurança no trabalho…”

Um relatório fotográfico e textual é uma ótima forma de fazer análise de acidentes de trabalho, sem cair nas complicações da árvore de causa e efeito.

O importante da análise de acidentes de trabalho é o resultado dela, ou seja, as medidas a serem adotadas para que não se repita mais. O método adotado é secundário.

Aprenda a fazer Análise de Acidentes de Trabalho

As situações de acidente são todas diferentes e as ações apropriadas podem diferir com base nas especificidades. É de suma importância que o profissional SST responsável pela análise de acidentes de trabalho seja capacitado e esteja bem treinado. Especialize-se no assunto com o nosso curso de Análise de Acidentes de Trabalho.

Sabe quanto custa esse curso? Ele é dado de graça, sim, é um BÔNUS no nosso Pendrive Especialista GRO/PGR.

O que nunca fazer na análise de acidentes de trabalho?

Bem, esse vai ser um tópico polêmico.

Precisamos agora abrir um debate sobre o tal do ato inseguro.

Qual o problema do ato inseguro?

Muitas empresas começaram a usar o ato inseguro para colocar a culpa do acidente no trabalhador.

Aconteceu um acidente? Pronto, foi ato inseguro do trabalhador.

Assunto encerrado, a empresa não precisa mudar nada, vida que segue.

Infelizmente esse conceito de ato inseguro foi deturpado.

No acidente de trabalho a culpa nunca é do trabalhador. Na análise de acidentes de trabalho busque sempre chegar nas causas raiz, e nunca atribua a culpa ao trabalhador. Pois se este cometeu um erro, é porque, no final das contas, a empresa falhou em algum momento antes.

Pense nisso!

Existe sigla para análise de acidentes de trabalho?

Não existia, mas quando eu criei o meu curso Especialista GRO/PGR eu me senti quase que obrigado a criar uma sigla: AAT. Bom, na verdade eu não posso dizer que eu inventei, não existe patente para siglas.

Mas eu nunca havia visto ninguém se referir a análise de acidentes de trabalho como AAT, então, eu acho que inventei, mas não posso garantir.

E já tem gente por aí usando essa sigla, que ótimo! Sinal que estão aprendendo com meus conteúdos 😉

Confira também: Siglas de segurança do trabalho

Para aprender mais

SST é uma área muito abrangente e complexa. Aqui no Blog Escola da Prevenção você encontra conteúdo relevante e gratuito. Visite os posts indicados abaixo para continuar aprendendo.

Análise custo X benefício na segurança do trabalho

Análise preliminar de risco – APR

PGR – Programa de gerenciamento de riscos

Normas Regulamentadoras Atualizadas

“GUIA DE ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO, do MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO – MTE“. Trata-se de um PDF que eu amo e vai ser muito útil para você também. Parte do que apresentei aqui tem como fonte esse guia.

Sugestão de vídeos do nosso canal

Aproveito para trazer 3 vídeos do canal da Escola da Prevenção no Youtube que tratam sobre o tema análise de acidentes de trabalho.

Vídeo 1

Vídeo 2

Vídeo 3